※(必須)項目は必ずご記入ください。記入の無い項目があった場合、ご注文を承る事ができません。
|
ご注文商品
|
| 商 品 名(必須) |
容量(必須) |
数量(必須) |
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| お客様の情報 |
お名前
(必須) |
|
フリガナ
(必須) |
|
ご住所
(必須)
|
郵便番号
|
電話番号
(必須) |
|
FAX番号
(必須) |
|
※お申し込み内容につきまして、上記電話番号へ電話確認をさせて頂く場合がございます。その場合は、お電話での確認が出来次第、ご注文受付とさせて頂きます。
| ご注文について |
| 注文確認の返信FAXを希望する |
※チェックがない場合、ご返信のFAXは致しません。 |
| お支払方法 |
|
| 配達を希望する時間帯に、チェックを入れてください。(任意) |
| □午前中 |
□14時〜16時 |
| □16時〜18時 |
□18時〜20時 |
| □19時〜21時 |
|
※FAXからのご注文の場合は、配達日指定はできません。 |
|